Ağrı, hastalıkların tanınmasına yarayan önemli bir belirtidir; bu nedenle her zaman başka belirtilerle birlikte değerlendirilmelidir. Ağrıyı dindirmek hastanın başlıca isteği olduğu gibi, hekimin de temel görevlerinden biridir.

Ağrı Nedir ?
Ağrı, bir hastalığı gösteren, genellikle tanı için önemli bir yol gösterici olan ve her şeyden önce ortadan kaldırılması istenen bir belirtidir. Ağrının dindirilmesiyle son bulmayan başka sorunlar da olabilir. Bu belirti iyi değerlendirilmeli, kesinlikle bir tanı konmalı ve ağrıya neden olan hastalık saptanmadan ağrı kesici ilaç verilmemelidir. Dolayısıyla, pek çok yan etkileri olan ağrı kesiciler hekime danışmadan kullanılmamalıdır.

Ağrırım organik ve ruhsal olmak üzere iki bileşeni vardır. Organik (nörolojik) bileşen, çevredeki dokulardaki ağrılı uyarılan beyin kabuğundaki sinir merkezlerine taşıyan sinir yollarından oluşur. Bu uyarılar beyin kabuğunda algılanır. Ruhsal bileşen de beyin kabuğundaki sinir yapısındaki alanlardan kaynaklanır; bu alanlar ağrılı uyarıları nitelik, yoğunluk ve kökenlerine göre değerlendirir.

Ağrının ruhsal yönü, gerek kesin tanı konması, gerek tedavide ağrının dışavurumu açısından önem taşır. Kökeni aynı olan ya da aynı yoğunluktaki ağrı, hastanın kişisel ya da toplumsal yapısıyla ilgili çok sayıda etkene bağlı olarak farklı biçimde dışa vurulur. Örneğin, ağrıya karşı son derece dayanıklı olan ve duyguları dengeli olan kişiler ağrı nöbetlerine daha kolay dayanır ve pek az belirtiyle atlatabilir. Buna karşılık, bazı hastalar için hafif ağrılar bile yakınma nedeni olabilir. Ne var ki, burada önem taşıyan nokta hastanın çektiği acı olup, tedavide bu durum göz önüne alınmalıdır.

Ağrının Anlamı
Ağrı, vücudun herhangi bir bölgesinde bir hasar oluştuğunu gösterir. İlk kez bir gülfidanını elleyen bir bebek, eline diken battığında ağrı duymasaydı bunu parmağını kanatana değin yinelerdi. Ağrı duyusu, insanda bir savunma mekanizması olarak gelişmiştir. Bu duyu belleğin derinliklerine yerleşir ve çocuğun ağrıya yol açan şeyleri yapmasını engeller. Vücudumuzu, çeşitli lezyonlara, örneğin yaralara, batmalara, çarpmalara, yanmalara neden olabilen zararlı dış ve iç etkenlerden (bir diş ya da parmak enfeksiyonu gibi) ağrı duyusu korur.

Ağrılı uyarılar vücut için vazgeçilmezdir. Ne var ki, ender de olsa ağrıya kayıtsızlık durumunda bu sistem işlemez. Ağrı duyma mekanizması bozuk olanlar, ağrı duymadıkları için kırıklar, yanmalar ve yaralanmalara karşı tümüyle savunmasızdır ve bu nedenle vücut sağlıkları sürekli tehdit altındadır. Ayrıca, ağrı ruhsal olgunlaşmayı sağlar. Ruhsal olgunlaşmanın yetersiz olduğu durumlarda ağrının algılanmasında doğuştan gelen bir bozukluk olduğu saptanmıştır.

Ağrı Nasıl Oluşur ?
Ağrının oluşumunda vücudun her bölgesinden kalkan ve omuriliğe gelerek omurilik boyunca beyne ilerleyen duysal sinir lifleri rol oynar. Bu lifler omurilik boyunca ilerleyerek beyindeki ağrı merkezlerine gider. Bu merkezler, omuriliğin bir uzantısı olan beyin kökü boyunca dağılmıştır ve ağrı uyanlarını bilinç düzeyine iletir. Bilinçsizken ağrı duyulmaz. Bu nedenle anestezik maddeler, ameliyat sırasında ağrı duyusunu ortadan kaldırarak hastayı uyutur. Ağrı uyarıları bu sırada etkin olsa da, ağrı mesajı bilinç düzeyine ulaşmaz ve hasta ağrı duymaz. Ağrı sistemine hasarı algılayan sistem adı da verilir.

Doğa, bazı koşullarda dıştan gelen zararlı etkenlere karşı savunmayı sağlayan bu sistemin, bazı koşullarda da engelleyici olmaması için önlemler almıştır. Örneğin kaçış, savunma gibi durumlarda ya da bir kavgada, başka bir deyişle, kaygı ve gerginliğin zirvede olduğu durumlarda yani ağrının önemli ölçüde engelleyici olduğu koşullarda, ağrı karşıtı bir mekanizma devreye girerek, insan ya da hayvanın vücuduna gelen darbelerin acısını duymamasını, güçten düşmemesini ve kavgayı sürdürmesini sağlar.

Kişinin şiddet gerektiren durumlar karşısında kalması, bu karşıt sistemin devreye girmesine neden olarak ağrı uyaranlarının bilince geçişini engeller. Bu sistemi, duygusal gerilim arttıkça aralıkları daralan ve normal koşullarda tüm ağrılı uyanların geçmesini sağlayan bir kafese benzetebiliriz. Ağrıyı engelleyici sistem, tehlikeli durumlarda her türlü ağrıyı etkisiz hale getirerek kişiyi ağrı duyusundan kurtarır. Doğa birbirine karşıt iki sistem oluşturarak birinin tehlikeli olduğu durumda karşıtını devreye sokar.

İlaç Seçimindeki Ölçütler
Ağrıyı gidermek için doğru ilaç seçiminde yol gösterecek ölçütleri göz önüne alırken, ağrının temelindeki nedenin şiddetini ayırt etmek gerekir. Sağlıklı kişilerde ve her yaş grubunda çeşitli belirtiler veren ağrı duyulabilir. Çeşitli organlarda ortaya çıkan geçici ağrılar genellikle fazla önemsenmemelidir.

Buna karşılık, fazla şiddetli olmasa da uzun süren ağrılar hafife alınmamalı ve rastgele ilaçlarla dindirilmeye çalışılmamalıdır. Bunun gibi, ağrı kesici ilaç dozunun artırılması ya da ağrı kesici etkisi daha güçlü ilaçlara başvurulması da yanlıştır.

Ağrının rahatsız edici etkisini bir an önce yok etmek amacıyla yapılan ve akılcı olmayan bir girişim, tedavi edildiğinde ağrının tümüyle kesileceği hastalığın uzun süre maskelenmesine neden olur. Öte yandan, ağrının şiddeti ve bir türlü geçmemesi de gereğinden fazla abartılmamalıdır.

Sıklıkla belirli bir bölgede, örneğin göğüsteki ağrı anjina pektoris ya da enfarktüse bağlanır. Oysa göğüsteki ağrılar çoğunlukla farklı nedenlerle ortaya çıkabilir: Deri, kas ya da iskelet hastalıklarında, göğüs duvarındaki sinirlerin iltihaplarında, göğüs duvarında ya da karında bulunan ve çoğunun da kalple ilgisi olmayan pek çok organın hastalığında da göğüs duvarına yansıyan ağrılar olabilir.

İnatçı ya da yineleyici ağrılarda hekime başvurulmalıdır. Ayrıca bir organik nedene bağlı olmayan ağrılarda da hekime başvurmak gereklidir. Çünkü çoğunlukla önemli psikolojik etkenlerin rol oynadığı bu tür ağrılar ciddi bir ruhsal tedaviyi gerektirebilir. Ağrı ruhsal ya da bedensel bir bozukluğun önemli bir belirtisi olabileceğinden organik bozuklukların yanı sıra ruhsal sorunların da göz önüne alınması gerekir.

Bilinçdışı çatışmaların sonucunda ortaya çıkan ve bunaltı, öfke, korku olarak beliren duygulanım bozuklukları, organlarda işlevsel bozukluklara yol açabilir.

Ruhsal bozuklukların, herhangi bir organa yansımasını ve bozukluklara yol açmasını engellemek için bir psikologa başvurmak gerekebilir.

Nasıl Etki Ederler ?
Ağrı kesicilerin hangi mekanizmayla etkili oldukları tam olarak bilinmemekle birlikte, bu etkinin uyuşturucu ağrı kesicilerin gösterdiği etkiden farklı olduğu deneylerle ve klinik gözlemlerle pekiştirilmiştir. Bu nedenle ağrı kesicilerin sinir merkezlerine hiç etki etmediği ya da küçük ölçüde etkili olduğu söylenebilir. Ağrı kesicilerin yalnızca ağrının oluştuğu yerde etkinlik gösterdiklerini ileri süren eski bir görüş geliştirilerek günümüzdeki halini almıştır: Bu ilaçların daha çok iltihaplı doku ağrıları üzerinde etkili olmasına dayanılarak, histamin ve serotonin gibi iltihaplı dokularda açığa çıkan maddeleri engelleyerek ağrı kesici etki gösterdikleri düşünülmektedir.

Özellikle tedavisi olanaksız hastalıklarda, başka ağrı kesicilerle tedavi edilemeyen ağrılarda uyuşturucu (narkotik) ağrı kesicilere başvurmak zorunlu olabilir. Buna karşılık, uyuşturucu ağrı kesicilerin kullanımı yasalarla sıkıca düzenlenmiştir; bu ilaçlar her zaman hekim denetimi altında kullanılmalıdır.

Ağrı kesici ilaçlar üç ana sınıfta toplanabilir: Uyuşturucu olmayan ağrı kesiciler (bir önceki bölümde incelendi), uyuşturucu ağrı kesiciler (afyon türevleri) ve yardımcı ilaçlar.

Ağrı tedavisinde ilaçlar aşamalı olarak seçilmelidir. Tedavinin ilk basamağında uyuşturucu olmayan bir ağrı kesici, örneğin bir iltihap giderici seçilmelidir. Yeterli dozda kullanılmasına karşın tedaviye yanıt yetersizse ya da ağrı denetim altına alındıktan belirli bir süre sonra yeniden başlayarak artıyorsa tedavinin ikinci aşamasına geçilir. Burada zayıf etkili bir uyuşturucu (örneğin kodein) ile iltihap giderici bir ilaç birlikte kullanılır. Bunun da başarısız kaldığı durumlarda üçüncü ve son aşamaya geçilir. Burada güçlü bir afyon türevi (örneğin morfin), gerekirse bir iltihap giderici ilaç ile birlikte kullanılabilir. Bu basamakların her birinde yardımcı ilaçlardan da yararlanılabilir.

Yardımcı İlaçlar
Bunlar özellikle ağrı ile birlikte görülen ruhsal duygulanım bozukluklarını ya da psikosomatik kökenli ağrıları tedavi etmek için kullanılan çeşitli kimyasal yapıdaki maddelerdir.

Örneğin, kasılmalara ya da ruhsal çöküntüye karşı kullanılan kas gevşetici ya da bunaltı giderici ilaçlar, ani huzursuzluk durumlarında kullanılabilir. Kortizon türevleri de (steroitler) ağrılı durumlarda yararlıdır. Steroitler sinir lifleri üzerindeki baskıyı azaltarak ödem ve iltihap giderici etki gösterir.

Uyuşturucu Ağrı Kesiciler
Uyuşturucu ağrı kesicilerin (ya da afyon türevleri) özellikleri morfinle aynıdır; bunlar da bağımlılık oluşturur ve kullanımları yasalarca kurallara bağlanmıştır.

Tarihçe. Afyon eski çağlardan bu yana tanınmaktadır. Haşhaş (Papaver somniferum) bitkisinin olgunlaşmamış kapsüllerinin çizilmesi ve akan sütün kurutulmasıyla elde edilir. Büyük bir olasılıkla ilk kez Anadolu’da yetiştirilen haşhaş, Avrupa’ya 16. yüzyılda, Uzakdoğu’ya ise (özellikle Çin’e) 18. yüzyılda girmiştir. Haşhaş bitkisinin özsuyunda pek çok etkin madde vardır. Bunlardan başlıcaları morfin, kodein, papaverin ve noskapin gibi çeşitli alkaloitleri içeren afyon maddesidir. 1939′dan bu yana tıbbi tedavide, kimyasal bireşimle elde edilen morfine benzer maddeler (morfin türevleri) kullanılmaktadır.

Uyuşturucuların etkileri. Bu maddelerin pek çok etkisi vardır. Her şeyden önce morfin, çeşitli hayvan türlerinin farklı yanıt vermesi açısından oldukça klasik bir örnek oluşturur. Morfin bazı hayvanlarda (kedi, at) uyarıcı etki gösterirken, bazılarında (köpek, tavşan) yatıştırıcı etki gösterir. İnsanlarda yatıştırıcı ve yüksek dozlarda uyku verici ve uyuşturucu etki göstermesinin yanı sıra çok şiddetli ağrıların tedavisinde ilk seçilecek ilaçtır. Kodein ise, orta şiddette ağrılarda kullanılabilir.

Uyuşturucular, solunum etkinliğini düzenleyen sinir merkezlerinin çalışmasını azaltır. Bunun sonucunda ağrıya karşı kullanılan normal dozlarda bile, ani zehirlenmelere bağlı ölüm görülebilir. Solunum merkezlerinin ketlenmesinin yanı sıra öksürük merkezleri de ketlenir. Bu nedenle kodein, öksürüğü kesmek için de kullanılır.

Morfin, kas liflerinin kasılabilirliği üzerindeki etkisi sonucunda mide ya da safra yollarında kasılmaya yol açarken, bağırsak hareketlerinde azalmaya neden olur. Bu nedenle sindirimi engelleyeceğinden kesinlikle yemeklerden önce verilmemelidir. Karaciğer, böbrek ve bağırsak sancılarında ağrı kesici olarak kullanılacaksa, morfinle birlikte spazm çözücü bir ilaç da kullanılmalıdır. Özellikle kronik morfin zehirlenmesinde gözbebekleri küçülür (miyozis).

Kullanım İçin Gerekli Uyarılar
• Ağrı kesici ilaçlar uyku ve baş dönmesine yol açabilir. Sürekli yoğunlaşma gerektiren bir işin yapılması sırasında dikkatle kullanılmalıdırlar.
• Bu ilaçlar merkez sinir sistemini ketleyen alkol ve ilaçlarla birlikte kullanılmamalıdır.
• Ağrı kesici ilaçlarla yapılan tüm kronik tedavilerde ilaçlar önceden belirlenmiş dozlarda ve aynı saatlerde düzenli olarak alınmalıdır.
• Bağırsak yumuşatıcı ilaçların günlük kullanımı ve uygun beslenme önlemleriyle kabızlık önlenmelidir.
• Ortostatik hipotansiyonun (ayağa kalkınca kan basıncında ani düşme) yol açabileceği bozuklukları engellemek için ani hareketlerden kaçınılmalıdır.
• Bulantı, kusma, uykuya eğilim ya da solunum güçlüğü ortaya çıktığında ya da güçlendiğinde hekime haber verilmelidir.

Önlemler
Uyuşturucu ilaçlar, kronik bronşitli hastalarda özel bir titizlikle uygulanmalıdır. Bu ilaçlar solunum merkezlerini ketleyici etki göstererek solunum yetmezliğinin ağırlaşmasına yol açabilir. Ayrıca astımda da kullanılmamalıdır; uyuşturucu ağrı kesicilerin solunumu ketleyici etkisinin yanı sıra öksürük kesici ve bronş salgılarını azaltıcı etkisi de vardır.

Akut karın sendromundaki ağalarda hastalığa kesin tanı konmadan bu ilaçlar kullanılmamalıdır; tersi durumda acil cerrahi girişimi gerektiren akut karın tablosu maskelenebilir.

Prostat büyümesi görülen olgularda da, bu ilaçlar idrar akışını az ya da çok engelleyeceğinden dikkatle kullanılmalıdır. Uzun süreli tedavi sırasında en sık rastlanan sindirim sistemi yakınmaları bulantı, kusma ve kabızlıktır. Kabızlık hemen her zaman ortaya çıkar, yeterli sıvı alımı ve düzenli olarak bağırsak yumuşatıcı ilaç kullanılmasıyla önlenebilir.

Direnç ve Bağımlılık
Uyuşturucu ilaçların uzun süreli kullanımı, hastada direnç ve bağımlılığın doğmasına neden olur. İlaca direnç, aynı yoğunluk ve sürede etki elde etmek için zamanla ilacın gittikçe artan dozlarına gerek duyulmasıdır.

Bağımlılık konusunda fiziksel bağımlılığın, ruhsal bağımlılıktan ayırt edilmesi gereklidir. Fiziksel bağımlılık, ilacın aniden kesilmesinin ardından “yoksunluk sendromu” adı verilen bir dizi belirtinin ortaya çıkmasıdır. Ruhsal bağımlılıkta ise ilacın sürekli olarak alınmasıyla güçlü bir ruhsal eğilim ortaya çıkar. Böylece ilaç, istenen ruhsal etkilerin elde edilmesi amacıyla kullanılır.

Çok şiddetli ağrılara bağlı, ağır belirtileri olan bir hastada uygun ilaç seçildikten ve dozun etkili olana değin artırıldığı başlangıç evresinden sonra ilaç dozu sabitleştirilir. Bunun yanı sıra ağrıların şiddetlenmesiyle ilaç dozu da artırılabilir.

Fiziksel bağımlılık ise kronik hastalıkların tedavisinde ortaya çıkar. Bu olgularda ilacın kesilmesi gerektiğinde bunu aşamalı olarak uygulayarak yoksunluk belirtilerinin ortaya çıkması engellenmelidir.

Çok şiddetli ağrıları olan kişilerde şiddetli ağrı kesicilerle (uyuşturucu) yapılan uzun süreli tedavi sonucunda gelişen ruhsal bağımlılık ayrı bir biçimde ele alınmalıdır. Burada söz konusu olan ruhsal bağımlılık, ilacın kısa ya da uzun süreli kullanımından çok, genellikle kişisel, ekonomik ve toplumsal etkenlerle oluşan bağımlılıktır.

Yoksunluk Sendromu
İlaca karşı fiziksel bağımlılık gelişen bir kişide, ilacın aniden kesilmesi sonucunda yoksunluk sendromu ortaya çıkar.

Klinik tabloda şu belirtiler görülür: Sıkıntı, sinirlilik, aşırı ve yoğun huzursuzluk, uykusuzluk, sık esneme, aşırı terleme, burun ve gözyaşı salgılarında artış, gözbebeklerinde genişleme, titremeler, birbirini izleyen nöbetler, kas ve eklem ağrıları, iştahsızlık, bulantı, kusma, ishal, yüksek tansiyon, ateş ve kas kasılmaları.

Morfin bağımlılığında ilk belirtiler genellikle ilacın son alımından sekiz saat sonra, en akut belirtiler ise 36-48 saat sonra ortaya çıkar. Klinik tablo, bunu izleyen 2-3 gün içinde kendiliğinden geriler. Bağımlılığın nedeni başka uyuşturucu ilaçlar ise yoksunluk sendromu daha geç (son dozun alınımından 24-30 saat sonra ya da daha geç) ortaya çıkar. Sendrom daha uzun sürer ve daha az şiddetlidir. Gebeliğin sonuna değin uyuşturucu ilaç kullanan annelerin bebeklerinde yaşamın ilk 48 saatinde yoksunluk sendromu ortaya çıkabilir.

Tedavi. Yoksunluk sendromunda çeşitli tedaviler uygulanabilir. Bunlardan en önemlisi ve en sık kullanılanı, yoksunluk belirtileri ortadan kalkana değin metadon kullanılmasıdır.

Akut Zehirlenme
Klinik tablo üç belirtiyle ortaya çıkar: Koma, solunumun tümüyle durmasına varabilen solunum ketlenmesi ve gözbebeklerinde daralma (miyozis). Ayrıca morarma (siyanoz) ve kan basıncında düşme de görülebilir.

Uyuşturucu bağımlılarında akut zehirlenme, aşırı dozda kullanılan maddenin doğrudan etkisi nedeniyle en sık rastlanan ölüm nedenidir.

Akut zehirlenmede hasta mutlaka hastaneye yatırılmalıdır. Hastanın yaşamını yalnızca hızla uygulanan ve solunumla dolaşıma yönelik yeniden canlandırma girişimi ile naloksan adlı ilacın kullanılması kurtarabilir.

Ağrı Tedavisinin Ana Hatları
• Belirtiyi değil, hastayı tedavi etmek gerekir. Ağrı, birbirini sürekli olarak karşıt yönde etkileyen ruhsal, kültürel ve çevresel etkenlerin de rol oynadığı karmaşık bir olgudur. Bu nedenle ağrı kesici kullanırken çeşitli etkenler göz önüne alınmalıdır.
• Kullanılan ilaçların farmakolojik özellikleri, ağrı kesici etkinin süresi, aynı ağrı kesici etkiyi oluşturan dozlar ve ortaya çıkabilecek yan etkiler iyi bilinmelidir.
• Hasta için en uygun olan uygulama yolu seçilmelidir.
• Uygun dozu saptamak ve ilacı farmakokinetik özelliklerine göre düzenli vermek gerekir.
• Yan etkiler konusunda hasta uyarılmalı ve bunlar uygun bir yolla önlenmelidir

saglikmerkezi.biz